Dieta a basso contenuto di istamina: solo il 30% degli alimenti da eliminare sono veramente ricchi di istamina

INTRODUZIONE

L’intolleranza all’istamina è il risultato di un disequilibrio tra l’accumulo di istamina e la capacità di degradazione dell’istamina stessa. L’istamina è un’ammina biogenica presente in varie quantità in molti alimenti. Nelle persone sane, l’istamina alimentare può essere rapidamente detossificata dalle ammine ossidasi, mentre le persone con una bassa attività delle ammine ossidasi sono a rischio di tossicità da istamina. 

La diammina ossidasi (DAO) è l’enzima principale responsabile del metabolismo dell’istamina ingerita. Si è ipotizzato che la DAO, agendo come proteina secreta, possa essere responsabile della rimozione dell’istamina extracellulare dopo il rilascio dei mediatori. Al contrario, l’istamina N-metiltransferasi (HNMT), l’altro importante enzima che inattiva l’istamina, è una proteina citosolica che può convertire l’istamina solo nello spazio intracellulare delle cellule. Un deterioramento della degradazione dell’istamina basato su una ridotta attività della DAO e l’eccesso di istamina risultante possono causare numerosi sintomi simili a una reazione allergica. L’assunzione di cibi ricchi di istamina o di alcol o farmaci che rilasciano istamina o bloccano la DAO possono provocare diarrea, mal di testa, sintomi rinocongiuntivali, asma, ipotensione, aritmia, orticaria, prurito, vampate di calore e altre condizioni nei pazienti con intolleranza all’istamina.

Diagnostic pathway for histamine intolerance. Adapted with permission from Maintz L et al. Dtsch Artzebl 2006;103:A3477-83

L’intolleranza all’istamina è un problema che può avere conseguenze significative anche per la salute e lo sviluppo dei bambini. Non solo provoca eruzioni cutanee, naso che cola e prurito e lacrimazione. Agisce anche come neurotrasmettitore eccitatorio e svolge un ruolo significativo nel ciclo sonno-veglia. Alti livelli di istamina nel corpo possono compromettere il sonno. Può anche avere un impatto significativo sul loro comportamento ed è stato collegato alla rabbia e all’aggressività. Ancora più importante, l’istamina svolge un ruolo importante nel sistema immunitario. È un importante mediatore infiammatorio periferico. Inoltre, è coinvolto nell’iniziazione e nel mantenimento della malattia autoimmune.

Una dieta a basso contenuto di istamina è attualmente la strategia più consigliata per prevenire la sintomatologia dell’intolleranza all’istamina. Concettualmente, queste diete dovrebbero essere fondate sull’esclusione di alimenti contenenti istamina, anche se si riscontra una certa disparità all’interno dell’elenco degli alimenti esclusi in accordo con le diverse diete a basso contenuto di istamina disponibili in letteratura. 

Questo articolo mira a rivedere criticamente le diete a basso contenuto di istamina riportate in letteratura scientifica, in base al contenuto di istamina e di altre ammine biogeniche degli alimenti esclusi. Sono stati trovati in totale dieci studi scientifici che hanno fornito raccomandazioni specifiche sugli alimenti che devono essere evitati nell’ambito di una dieta a basso contenuto di istamina. 

Nel complesso, la revisione comparativa ha evidenziato una grande eterogenicità nella tipologia di alimenti sconsigliati agli individui intolleranti all’istamina. Gli alimenti esclusi erano, nella maggior parte dei casi, diversi a seconda della dieta considerata. Solo i cibi fermentati sono stati esclusi all’unanimità. L’intento di questo articolo è proprio fare un punto della situazione e capire  realmente quali sono gli alimenti che andrebbero esclusi.

INTOLLERANZA ALL’ ISTAMINA 

Negli ultimi anni, nella maggior parte delle società sviluppate è stato rilevato un aumento significativo della frequenza delle intolleranze alimentari. Le intolleranze alimentari sono disturbi invalidanti che provocano un’importante diminuzione della qualità della vita di questa popolazione. Tra questi, l’intolleranza all’istamina, nota anche come istaminosi alimentare o ipersensibilità all’istamina alimentare, deriva dall’incapacità dell’enzima diammina ossidasi (DAO) di degradare l’istamina alimentare a livello intestinale. 

Il deficit di DAO determina un aumento delle concentrazioni sistemiche di istamina e la successiva comparsa dei sintomi. Questa carenza enzimatica può avere un’eziologia genetica o patologica (ossia, secondaria a determinate malattie infiammatorie intestinali). Inoltre, anche alcuni farmaci farmacologici ampiamente utilizzati sono stati descritti come potenziali inibitori della DAO, sebbene in modo puntuale e reversibile. 

Più recentemente, è stata suggerita una potenziale relazione eziologica tra una disbiosi nel microbiota intestinale e l’intolleranza all’istamina, sebbene questa ipotesi debba ancora essere ulteriormente studiata. Uno squilibrio o disbiosi del microbiota intestinale è stato osservato nei pazienti con intolleranza all’istamina rispetto agli individui sani. Nel gruppo HIT, l’abbondanza relativa di batteri associati alla salute intestinale, vale a dire Prevotellaceae , Ruminococcus , Faecalibacterium e Faecablibacterium prausnitzii , era significativamente inferiore, mentre quella dei batteri che secernono istamina era significativamente più alta, inclusi i generi Staphylococcus e Proteus , diversi generi non identificati appartenenti alla famiglia Enterobacteriaceae , e alle specie Clostridium perfringens ed Enterococcus faecalis. Una maggiore abbondanza di batteri istaminogeni può favorire l’accumulo di alti livelli di istamina nell’intestino e il suo successivo assorbimento nel plasma.

SINTOMI ASPECIFICI DA ACCUMULO DI ISTAMINA NEL SANGUE

L’accumulo di istamina nel plasma può provocare un ampio numero di manifestazioni cliniche gastrointestinali ed extraintestinali non specifiche (cioè disturbi dermatologici, respiratori, neurologici ed emodinamici). I sintomi più frequenti e gravi, secondo un recente studio completo, erano distensione addominale, diarrea, pienezza postprandiale, dolore addominale e costipazione, seguiti da mal di testa, vertigini e palpitazioni. Inoltre, nel 97% dei casi è stata segnalata l’insorgenza di tre o più sintomi riguardanti organi diversi, sottolineando così la complessità del quadro clinico dell’intolleranza all’istamina.

DIETE A BASSO CONTENUTO DI ISTAMINA

Attualmente, le strategie più consigliate per prevenire l’insorgenza dei sintomi sono il follow-up di una dieta a basso contenuto di istamina e l’integrazione con l’enzima DAO esogeno per migliorare la degradazione intestinale dell’istamina. Per quanto riguarda le diete a basso contenuto di istamina, numerosi studi clinici raccolgono continuamente prove crescenti sulla loro efficacia nel miglioramento o nella remissione dei sintomi. La stragrande maggioranza di questi studi riporta tassi di efficacia superiori al 70%, anche se alcuni di essi presentano alcune limitazioni in termini di numero di pazienti e/o di durata dell’intervento dietetico.

Concettualmente, le diete a basso contenuto di istamina dovrebbero essere basate sull’esclusione di alimenti contenenti istamina. L’istamina negli alimenti è formata principalmente dalla decarbossilazione batterica del suo aminoacido precursore, l’istidina. Pertanto, gli alimenti suscettibili di accumulare un contenuto elevato di questa ammina sono quelli microbiologicamente alterati dai batteri del deterioramento; prodotti fermentati, grazie alla capacità istaminogena dei batteri fermentativi.

La progettazione di una dieta a basso contenuto di istamina è impegnativa a causa di diversi handicap. Uno di questi è la mancanza di consenso sul livello di istamina al di sotto del quale si dice che un alimento sia considerato a basso contenuto di istamina. Pertanto, i livelli variabili di istamina negli alimenti compresi tra 5 e 50 mg/kg sono stati indicati come soglie potenziali, mentre altri autori sono molto più esigenti e considerano gli alimenti con basse concentrazioni di istamina come quelli che contengono quantità inferiori a 1 mg/kg. 

Inoltre, non esiste una regolamentazione specifica per l’industria alimentare per dichiarare la presenza o l’assenza di istamina nell’etichettatura degli alimenti, il che potrebbe aiutare le persone intolleranti all’istamina a fare scelte adeguate e informate.

Nel complesso, fornire raccomandazioni e linee guida dietetiche nel quadro di una dieta a basso contenuto di istamina è difficile per gli operatori sanitari. Infatti, la disparità si riscontra nell’elenco degli alimenti esclusi riportato dalle diverse diete a basso contenuto di istamina disponibili. Pertanto, lo scopo di questo articolo era di rivedere criticamente le diete a basso contenuto di istamina dalla letteratura, in base al contenuto di istamina e altre ammine biogeniche presenti negli alimenti esclusi.

MANCANZA DI UNIVOCITÀ PER GLI ALIMENTI DA EVITARE

Nel complesso, la maggior parte delle pubblicazioni analizzate ha basato le proprie raccomandazioni su studi precedenti (riguardanti principalmente il contenuto di istamina negli alimenti) o su quegli alimenti che i pazienti associavano all’insorgenza dei sintomi. 

L’immagine sotto “figura 1” riassume graficamente l’ampio elenco degli alimenti evitati secondo la revisione della letteratura e il conteggio delle diete a basso contenuto di istamina che escludono ciascun alimento. Questa revisione comparativa ha mostrato una grande eterogenicità negli alimenti che dovrebbero essere esclusi dalle persone intolleranti all’istamina. In primo luogo, tutte le diete a basso contenuto di istamina consigliavano all’unanimità l’eliminazione di molti cibi e bevande fermentati, ad esempio: salsicce a fermentazione secca, formaggi stagionati, vino e birra. 

D’altra parte, vale la pena sottolineare che la maggior parte degli alimenti è stata esclusa solo dal 50% o meno delle diete riviste. Questi risultati confermano la mancanza di consenso che esiste attualmente in questo tipo di dieta.

Elenco degli alimenti evitati secondo la revisione della letteratura sulle diete a basso contenuto di istamina e conteggio dei riferimenti che escludono ciascun alimento.

Distribuzione dei livelli di istamina in tutti gli alimenti esclusi

L’esclusione di tutti gli alimenti sopra elencati non può essere spiegata dalla presenza di istamina. Infatti, la maggior parte degli alimenti venduti al dettaglio in Spagna presentava livelli di istamina inferiori a 1 mg/kg, considerati da alcuni autori come la soglia per definire un alimento a basso contenuto di istamina. Al contrario, gli alimenti fermentati presentavano una grande variabilità, anche all’interno di campioni dello stesso lotto di produzione, a causa dell’origine essenzialmente microbica dell’istamina. Inoltre, anche la natura dell’alimento, il ceppo batterico e molti altri fattori che influenzano la crescita e l’attività metabolica dei batteri possono avere un impatto sull’accumulo di questo composto. 

Questa variabilità è proprio una delle cause della complessità di emissione delle raccomandazioni e, di conseguenza, in via precauzionale vengono eliminati tutti gli alimenti che potrebbero potenzialmente contenere istamina.

Distribuzione dell’istamina (mg/kg o L) negli alimenti commercializzati in Spagna esclusi dalle diete a basso contenuto di istamina.

Gli alimenti fermentati come ad esempio, salsicce fermentate a secco, formaggi stagionati, crauti e derivati fermentati di soia sono prodotti che possono potenzialmente accumulare un alto contenuto di istamina. Negli alimenti fermentati, la presenza di istamina dipende sia dalla qualità igienica delle materie prime e/o dei processi di lavorazione, sia dalla capacità istaminogena dei batteri tecnologici. 

Come si può vedere nella tabella 1, i livelli di istamina negli alimenti fermentati commercializzati in Spagna erano relativamente bassi (con valori medi compresi tra 22 e 74 mg/kg), ma in alcuni casi questi tipi di alimenti hanno raggiunto livelli elevati di istamina, con il 5% dei campioni che superava i 203 mg/kg nei formaggi, 130 mg/kg negli insaccati a fermentazione secca e 486 mg/kg nei prodotti a base di soia. 

Oltre all’istamina, in questa categoria di alimenti si possono trovare frequentemente altre ammine biogeniche, principalmente la tiramina. La presenza di tiramina è fortemente associata all’attività enzimatica di molte specie di batteri lattici fermentativi. Sono stati riscontrati livelli massimi di tiramina di 750 mg/kg nei prodotti fermentati a secco, 1500 mg/kg nel formaggio e 1700 mg/kg nelle verdure fermentate. Anche la presenza di putrescina e cadaverina era frequente, sebbene a livelli inferiori e più variabili rispetto alla tiramina.

Tabella 1

Presenza di ammine biogeniche (mg/kg o L) riscontrate in diversi alimenti e bevande del mercato spagnolo. I dati sono presentati come media (deviazione standard), P95 e minimo-massimo.

Nelle bevande fermentate (p. es., vino e birra) il contenuto di istamina e di altre ammine biogeniche era molto inferiore a quello riportato per altri alimenti fermentati. Tuttavia, va notato che la presenza di alcol aumenterà l’effetto tossico dell’istamina. Infatti, l’alcol e il suo metabolita, l’acetaldeide, competono con l’istamina per l’enzima responsabile della loro metabolizzazione (aldeide deidrogenasi), determinando così l’accumulo di questa ammina nell’organismo.

Anche il pesce e i derivati del pesce sono generalmente esclusi nelle diete a basso contenuto di istamina. Come mostrato nella tabella 1, nella maggior parte del pesce fresco e dei derivati venduti al dettaglio in Spagna (vale a dire, semiconservati e conservati) non sono state rilevate istamine o solo in piccole quantità (P95 inferiore a 20 mg/kg). La bassa presenza di istamina è stata segnalata anche dall’EFSA per questa stessa categoria di alimenti. 

Infatti, solo il 27% di un totale di 6329 prodotti ittici europei presentava istamina, e generalmente a bassi livelli. Tuttavia, si potrebbero raggiungere elevate concentrazioni di istamina in caso di inadeguata freschezza del pesce crudo e/o carenze igieniche durante la produzione di derivati del pesce. 

Un esempio sono i 111 mg/kg riscontrati nel salmone fresco e i 657 mg/kg di istamina determinati nelle sardine in scatola. Per questo motivo, le diete a basso contenuto di istamina di solito sconsigliano il consumo di pesce, in particolare alcune specie di scombroidi (ad esempio sgombri, tonno, sardine e acciughe), che sono suscettibili all’accumulo di istamina a causa del loro alto contenuto di istidina libera. Inoltre, l’azione di alcuni dei batteri alterativi derivati dalla mancanza di freschezza potrebbe comportare anche la formazione di altre ammine, soprattutto putrescina e cadaverina. La natura termostabile delle ammine biogeniche implica che i trattamenti termici applicati per l’ottenimento delle conserve di pesce in scatola non contribuiscono a ridurne la presenza.

Per quanto riguarda le carni fresche, cotte e stagionate, come nel pesce, è prevista l’assenza di istamina o di altre ammine biogene, purché siano garantite la freschezza e le corrette condizioni igieniche dei prodotti o dei processi di lavorazione. 

Infatti, come si può vedere, la carne fresca e la carne stagionata sono state escluse rispettivamente solo da tre e due diete a basso contenuto di istamina. Tuttavia, la presenza di questi alimenti nella maggior parte delle diete a basso contenuto di istamina potrebbe comportare un rischio per gli individui intolleranti all’istamina se la freschezza non è garantita.

L’istamina è stata trovata anche in alcuni prodotti di origine vegetale, come pomodori, melanzane e spinaci. L’origine di bassi livelli di istamina in questi alimenti può essere fisiologica, ma un elevato accumulo di questa ammina è stato correlato all’attività della decarbossilasi batterica che si verifica durante la conservazione. 

Lo studio condotto da Lavizzari et al., ha mostrato un aumento significativo delle concentrazioni di istamina nei campioni di spinaci durante 15 giorni di conservazione refrigerata. Il pH relativamente alto degli spinaci consentirebbe l’impianto e la crescita di alcuni batteri Gram-negativi (gruppi Enterobacteriaceae e Pseudomonadaceae), che sarebbero infine responsabili della formazione di istamina.

D’altra parte, il 68% degli alimenti non consentiti nelle diete a basso contenuto di istamina non ha mostrato livelli significativi di istamina in nessuno dei campioni analizzati. 

Tra questi, agrumi, banane, soia, zucche e noci hanno mostrato quantità rilevanti di putrescina. Nel caso degli agrumi si riscontrano molto spesso livelli eccezionali di putrescina, con livelli medi di 79 mg/kg e livelli massimi fino a 173 mg/kg nel caso dei mandarini. Infatti, nonostante l’assenza di istamina negli agrumi, il 60% delle diete a basso contenuto di istamina riviste ne consigliava l’esclusione. 

Paradossalmente, ci sono anche alcuni alimenti con quantità rilevanti di putrescina, la cui esclusione non è prevista nelle diete a basso contenuto di istamina. È il caso, tra gli altri, di zucchine, piselli, peperoni verdi e mais dolce, che potrebbero raggiungere livelli massimi di putrescina compresi tra 25 e 150 mg/kg, a seconda del prodotto.

È stato riportato che alcune ammine biogeniche, principalmente putrescina e cadaverina, potrebbero interferire con la degradazione dell’istamina da parte dell’enzima DAO a livello intestinale, essendo responsabili del maggiore assorbimento e del conseguente potenziamento del potenziale tossico dell’istamina. Tuttavia, ci sono ancora scarse prove sperimentali a sostegno di questa ipotesi di lavoro. Gli studi condotti anni fa da Arunlakshana et al. (1954), Mongar (1957) e Hui e Taylor (1985) hanno evidenziato questo effetto potenzialmente inibitorio di altre ammine biogeniche sul metabolismo dell’istamina sia attraverso saggi in vitro che in modelli animali. Concretamente, Mongar (1957) ha osservato che diverse diammine alifatiche, come putrescina e cadaverina, potrebbero potenziare le contrazioni indotte dall’istamina dell’ileo di cavia a causa del fatto che potrebbero inibire in modo competitivo l’enzima DAO.

A parte gli alimenti contenenti istamina o livelli significativi di putrescina, c’era un’ampia gamma (53%) di alimenti esclusi senza istamina e con nessuna presenza rilevata o bassa/molto bassa di putrescina, cadaverina, tiramina, spermidina e/o spermina. 

Finora, le prove disponibili non aiutano a spiegare fino a che punto la presenza di bassi livelli di queste ammine (da sole o combinate) possa interferire con la degradazione dell’istamina da parte dell’enzima DAO ed essere responsabile dell’innesco dei sintomi dell’intolleranza all’istamina. Secondo le nostre conoscenze, esiste un solo studio su questo argomento, condotto nel 1985 da Hui e Taylor, che dimostra l’effetto inibitorio della putrescina e della cadaverina sulla degradazione dell’istamina nei ratti quando queste ammine erano presenti a livelli da quattro a cinque volte superiori. Curiosamente, come si può vedere nella figura 1 la stragrande maggioranza di questi alimenti è esclusa solo da una a tre delle diete a basso contenuto di istamina, ad eccezione di cioccolato, fragola, uova, ananas e yogurt.

Inoltre, alcuni alimenti sono stati etichettati come liberatori di istamina, in quanto potrebbero innescare il rilascio di istamina endogena. L’elenco degli alimenti con capacità di rilascio di istamina suggerita, che può essere trovato in vari articoli scientifici, comprende agrumi, frutti di mare, papaya, pomodoro, noci, ananas, spinaci, cioccolato e fragole, tra gli altri. Tuttavia, il meccanismo responsabile di questo potenziale effetto non è stato ancora chiarito. Infatti, l’unica analisi approfondita disponibile per quanto riguarda la presunta capacità di rilascio di istamina di alcuni alimenti eseguita da Vlieg-Boerstra et al. (2005), ha affermato chiaramente che mancano prove a sostegno di questo meccanismo. Non ci sono studi clinici sull’uomo a sostegno della convinzione diffusa che gli alimenti possano avere la capacità di rilasciare istamina e questa ipotesi si basa solo su pochi e nessuno studio conclusivo in vitro o su animali.

In sintesi, mentre le prove a sostegno dell’efficacia clinica delle diete a basso contenuto di istamina stanno progressivamente crescendo, manca ancora un consenso sugli alimenti da evitare nella gestione dietetica dell’intolleranza all’istamina. La revisione critica qui eseguita dimostra che l’esclusione di solo il 32% degli alimenti potrebbe essere giustificata dal loro contenuto di istamina. La presenza di altre ammine biogeniche potrebbe in parte aiutare a spiegare la relazione che alcuni pazienti hanno stabilito tra il consumo di alcuni alimenti privi di istamina e l’insorgenza dei sintomi.